Association des familles Brière

    

 

 

 

MEMBRE PRINCIPAL                                 

Nom :________________________  Prénom : _________________________

 

Adresse : ______________________________________________ Apt. :____

 

Code postal : _______________  No téléphone : (_____) _________________

 

Courriel : _______________________________________________________

 

JE DÉSIRE QUE MON NOM NE SOIT PAS DIFFUSÉ :  Cochez ici   

 

MEMBRE ASSOCIÉ

Nom :________________________  Prénom : __________________________

 

Note :  Le membre associé doit obligatoirement résider à la même adresse que le membre principal.  Les cotisations du membre principal et du membre associé doivent être payées en même temps.

 

Membre principal                 25.00 Euro /  $25.00 US  / 25,00 $  cdn             ___________

Membre associé   10.00 Euro /  $10.00 US  / 10,00 $  cdn                              ___________

                      Total :               ___________

MPRIMEZ CE FORMULAIRE ET FAITES PARVENIR AVEC VOTRE PAIEMENT À :

Association des familles Brière

                                                   A/s Danièle Brière

Registraire de l’AFB

144, rue Bellerive

Saint-Rédempteur (Québec)  G6K 1A4

 

Fondée en 2004

Retour